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Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Comune di nascita:
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Da compilare in caso di nascita in uno stato estero.
Nazione di nascita:
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Albania
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Angola
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Antigua/Barbuda
Antille Oland.
Apolide
Arabia Saudita
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Bielorussia
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Bosnia-Erzeg.
Botswana
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Brunei Darussal
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Burkina-Faso
Burundi
Cambogia
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Canada
Capo Verde
Ciad
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Città del Vaticano
Colombia
Comore
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Corea del nord
Corea del Sud
Costa d'Avorio
Costa Rica
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Danimarca
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Emirati Arab.U.
Eritrea
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Etiopia
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Feder. Russa
Figi
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Guatemala
Gui. Equator.
Guiana Olandese
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Guinea franc.
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Heard/is. McDon
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Is. Minor Outl.
Islanda
Isola di Natale
Isola Marshall
Isola N.Mariana
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Isole di Cook
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Isole Norfolk
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Isole Salomone
Isole SandwichS
Isole Tokelau
Isole Tonga
Isole Verg. Am.
Isole Verg. Br.
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Papua-Nuova Gu.
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S.Tome,Principe
Sahara Occid.
Samoa (USA)
Samoa occid.
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Santa Lucia
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Slovenia
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Sri Lanka
St.Chr.,Nevis
StPier.,Miquel.
Sudafrica
Sudan
Svalbard
Svezia
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Swaziland
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Terr.br.Oc.Ind.
Terr.Merid.Fra.
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Wallis,Futuna
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Zambia
Zimbabwe
Telefono:
Codice fiscale:
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Libero professionista
Dipendente
Convenzionato
Indirizzo di residenza:
Provincia di residenza:
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Agrigento
Alessandria
Ancona
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano/Bozen
Brescia
Brindisi
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Caltanissetta
Campobasso
Carbonia-Iglesias
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
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Forlì-Cesena
Frosinone
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Treviso
Trieste
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Valle d'Aosta/Vallée d'Aoste
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Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Comune di residenza:
- - -
Città di residenza (estero):
Da compilare nel caso in cui si risieda in uno stato estero.
CAP / ZIP:
Nazione di residenza:
Afganistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antartide
Antigua/Barbuda
Antille Oland.
Apolide
Arabia Saudita
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbajdzan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
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Gibilterra
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Giordania
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Grenada
Groenlandia
Guadalupa
Guam
Guatemala
Gui. Equator.
Guiana Olandese
Guinea
Guinea Bissau
Guinea franc.
Guyana
Haiti
Heard/is. McDon
Honduras
Hongkong
India
Indonesia
Iran
Iraq
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Is. Minor Outl.
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Isola Marshall
Isola N.Mariana
Isole Bouvet
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Isole di Cocos
Isole di Cook
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Isole Niue
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Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare
Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
Tecnico di neurofisiopatologia
Tecnico ortopedico
Tecnico sanitario di radiologia medica
Tecnico sanitario laboratorio biomedico
Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva
Terapista occupazionale
Veterinario
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Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro
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Medicina e chirurgia dell'accettazione e dell'urgenza
Medicina fisica e riabilitazione
Medicina generale (Medici di famiglia)
Medicina interna
Medicina legale
Medicina nucleare
Medicina trasfusionale
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